Приложение. Расчет единого налога с вмененного дохода, подлежащего к уплате

Приложение
к Закону
Самарской области
от 21 июля 1999 г. N 28-ГД

Расчет
единого налога с вмененного дохода, подлежащего к
уплате в __________ квартале 199 _ года

     Наименование налогоплательщика______________________________________

     Место нахождения ___________________________________________________

     Наименование  обслуживающих  банков,  их  место  нахождения,  номера

счетов __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п / п	Вид дея- тель- ности	Место нахож- дения	Наимено- вание фи- зических показате- лей	Единица измере- ния	Объем физи- ческих показа- телей	Базовая доход- ность единицы физичес- кого по- каза- теля	Коэф- фици- енты		Размер вменен- ного дохода	Сумма еди- ного нало- га
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
х	Итого	х	х	х	х	х	х	х

Руководитель организации

(предприниматель)          __________________________ подпись

М.П.

Отметки и замечания инспектора.

В результате предварительной проверки внесены следующие исправления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инспектор ________________                        подпись

"____"  _____________ 199_ г.