Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Главы города Самары
от 28 февраля 1997 г. N 287

Отрывной корешок    Разовый талон на уплату сбора за право торговли

разового  талона    Серия _____ N _______

на уплаты  сбора    Действителен на период _____ дней

за право торговли   с "__"___________________ 199__г.

Серия ____ N ___    до "__"__________________ 199__г.

период  торговли    в торговой точке ______________________________

___________ дней    (адрес или местоположение торговой точки)

Сумма      сбора    следующими товарами:

_________ рублей    _______________________________________________

________________    _______________________________________________

(подпись   лица,    Выдан Администрацией __________ района г.Самары

получившего талон)  _______________________________________________

________________    (наименование предприятия, Ф.И.О. физического лица)

(Ф.И.О. лица, полу-    Адрес _________________________________________

чившего талон)      ИНН ___________________________________________

Дата выдачи         (банковские  реквизиты, для  физического лица -

"__"______ 199__г.  серия, номер, место и дата выдачи паспорта)

                    Сумма сбора ____________________________ рублей

                    __________________подпись лица, выдавшего талон

                    ______________________Ф.И.О. лица, выдавшего талон

М.П.

Руководитель аппарата

А.И. Симонов