Приложение N 1. Подписной лист

Приложение
к Закону
Самарской области
"О местном референдуме в
Самарской области"

                             Подписной лист

                  Местный референдум в Самарской области

                           "__"___________года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативную   группу,

выступившую с инициативой    проведения    местного  референдума в

Самарской области с формулировкой вопроса: "______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и зарегистрированную _____________________________________________

__________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное   свидетельство   N   ___,   выданное   "___"

_____________ ___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полно- стью)	Адрес места житель- ства	Год рож- дения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рож- дения)	Серия и номер паспорта или заме- няющего его доку- мента	Подпись участника референ- дума	Дата внесения подписи
---	--------	-------	-----------	-----------	----------	----------

     Подписной  лист  местного  референдума  в  Самарской  области

удостоверяю: _____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

            серия и номер паспорта или заменяющего его документа

__________________________________________________________________

                    лица, собиравшего подписи)

                                     _____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

                                     _____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)