Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О выборах депутатов
представительного органа
муниципального образования"

Подписной лист

Выборы депутатов

__________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

                       "___" _____________ ___ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

депутаты _________________________________________________________

 (наименование представительного органа муниципального образования)

по одномандатному избирательному округу N ____ ___________________

                                                 (фамилия, имя,

_________________________, родившегося ___________________________

  отчество кандидата)                  (день, месяц, год рождения)

работающего ______________________________________________________

            (должность и место работы или род занятий)

проживающего _____________________________________________________

                            (место жительства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наличие у кандидата неснятой или  непогашенной  судимости  с

указанием номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи

(статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)

уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными   актами   за   деяния,

признаваемые преступлением    действующим    Уголовным    кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полно- стью)	Адрес места жительства	Год рож- дения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рожде- ния)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесе- ния подписи

    Подписной лист удостоверяю:___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес

__________________________________________________________________

    места жительства,  серия и номер паспорта или заменяющего

__________________________________________________________________

               его документа лица, собиравшего подписи)

                                    ______________________________

                                     (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного блока:________________

__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

                                    ______________________________

                                     (подпись и дата ее внесения)