Приложение. Акт о выборе земельного участка для строительства

Приложение
к Положению
"О порядке предоставления
земельных участков
для строительства из земель,
находящихся в муниципальной собственности
городского округа Самара"

Акт
о выборе земельного участка для строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (объект)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес, административный район)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (заказчик)

I. Характеристика планируемого для строительства объекта

1. Ориентировочная площадь земельного участка _______________________ га.

2. Максимальная потребность мощности и электроэнергии ______________ кВт.

3. Максимальная потребность в тепле _______________________________ Гкал.

4. Расходы воды _____________________________________________ куб. м/сут.

5. Расход сточных фекальных вод _____________________________ куб. м/сут.

6. Размеры выброса в атмосферу _________________________________________

7. Расход газа ______________ куб. м/час_________________млн. куб. м/год

Варианты размещения объекта:

Вариант 1. _____________________________________________________________

          (описание места расположения и краткая характеристика участка)

Вариант 2. _____________________________________________________________

          (описание места расположения и краткая характеристика участка)

Вариант 3. _____________________________________________________________

          (описание места расположения и краткая характеристика участка)

Характеристика вариантов

N п/ п	Показатели	Единица измере- ния	Вариант 1	Вариант 2	Вариант 3
1.	Площадь земельного участка	га

II. Условия водоснабжения, канализации,
электроснабжения, телефонизации и др.
согласно техническим условиям инженерных служб

1. Водоснабжение предусматривается:

- на хозяйственно питьевые нужды ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать источники (существующий водопровод, артскважина,

      колодец, искусственный водоем, река и т.д.) и количество воды)

- отведение сточных вод намечается ______________________________________

                               (место сброса, наименование водоприемника,

                               состав очистных сооружений, канализации)

- фекально-хозяйственных ________________________________________________

- производственных_______________________________________________________

2. Теплоснабжение обеспечивается от _____________________________________

                                        (указать теплоисточник)

3. Вид применяемого топлива _____________________________________________

4. Газоснабжение планируется от _________________________________________

5. Электроснабжение (подстанция)_________________________________________

6. Радиофикация _________________________________________________________

7. Телефонизация ________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заместитель председателя комиссии _______________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела выбор и обследование земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемой схеме расположения земельного участка на кадастровом

плане (или кадастровой  карте)  территории,  утвержденной  Постановлением

Главы городского округа Самара от __________________ N __________

Земельный участок расположен в пределах территории зон(ы)

_________________________________________________________________________

по карте правового зонирования  Правил  застройки  и  землепользования  в

городе Самара

На основании полученных предварительных заключений, сведений:

- Управления Федерального агентства  кадастра  объектов  недвижимости  по

Самарской области от __________________ N __________;

- ФГУП "Ростехинвентаризация -  Федеральное  БТИ" от_____________N _____;

-  Управления  Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере   защиты   прав

потребителей  и   благополучия   человека   по   Самарской   области

от__________________ N __________;

-  Департамента  управления  имуществом  городского  округа   Самара

от__________________ N __________;

- Управления Федеральной регистрационной службы по Самарской  области

от__________________ N __________;

Министерства культуры и молодежной политики Самарской области

от __________________ N __________;

- Департамента городского хозяйства и экологии Администрации  городского

округа Самара от __________________ N __________;

- информирования населения о предстоящем предоставлении земельного участка

для строительства в газете "Самарская Газета" от______________ N_________

установлены ограничения по использованию земельного участка, обременения,

сервитута_________________________________________________________________

градостроительные регламенты______________________________________________

особые условия____________________________________________________________

Выводы комиссии:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Рекомендации заказчику ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подписи председателя и членов Комиссии____________________________________

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

С Актом о выборе земельного участка ознакомлен и согласен

Заявитель                          _________________________________

                                              (подпись)

                                    "____"______________________год