Приложение N 3

Приложение N 3
к Приложению N 1
к Постановлению мэра
городского округа Тольятти
от 06.03.2007 г. N 567-1/п

Справка N _________
об исполнении (неисполнении) предписания об устранении нарушений

"___" ____________ 20___ г.                            г.о. Тольятти

 ___ час. __________ мин.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность представителей уполномоченного органа)

составил (а) настоящую справку о том, что

__________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

осуществившее самовольное размещение нестационарного объекта

предпринимательского рынка по адресу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

исполнил (не исполнил) Предписание от "__"________201_ г. N ________

об устранении нарушений.

                       (нужное подчеркнуть)

Подпись представителя Уполномоченного органа:

Приложение:

1. Фотография нестационарного объекта (в случае добровольного вывоза

и (или) переноса - фотография место, где находился объект)