Приложение 3. Ходатайство о поощрении (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Решением Думы городского округа Самара от 17 сентября 2015 г. N 677 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение 3
к Положению "О формах поощрения
в городском округе Самара"

Ходатайство о поощрении
(для физических лиц)

__________________

(дата награждения)

1. Фамилия, имя, отчество:

____________________________________________________________________

2. Должность, место работы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол: _________ 4. Дата рождения: ________________________________

5. Место рождения: _________________________________________________

6. Образование:

____________________________________________________________________

                  (специальность по образованию,

____________________________________________________________________

          наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими наградами награжден(а) ранее и дата награждения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Домашний адрес: _________________________________________________

9. Трудовая деятельность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Характеристика  с указанием  конкретных  заслуг  представляемого

к награждению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Инициатор награждения:

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. инициатора награждения)

Дата: _____________________         Подпись ________________________