Приложение N 3. Заключение Комиссии по отбору и направлению больных для получения высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях N _______ от ___________ 200__ г.

Приложение N 3
к Приказу
министерства здравоохранения
и социального развития
Самарской области
от 22 декабря 2006 г. N 322

Заключение Комиссии
по отбору и направлению больных для получения
высокотехнологичной медицинской помощи
в федеральных медицинских учреждениях
N _______ от ___________ 200__ г.

Название медицинского учреждения,

город________________________________________________

1. Код       /-----\   2. Номер      /---------------------------------------------\

   категории | | | |      страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   льготы    \-----/      полиса ОМС \---------------------------------------------/

------------------------------------------------------------------------------------

3. Ф.И.О.        |

------------------------------------------------------------------------------------

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   |5. Дата рождения  | | | | | | | | |

--------------------------------------------------+---------------------------------

6. Документ, удостоверяющий личность              |

(название,|серия и номер):                        |

------------------------------------------------------------------------------------

7. Адрес регистрации по месту жительства: |

------------------------------------------------------------------------------------

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 -

организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 -

неработающий;

                                       /---\

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код |   |7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

------------------------------------------------------------------------------------

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 -

установлена впервые

в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 -

инвалид с детства;

8 - снята

------------------------------------------------------------------

10. диагноз (полный) Код по МКБ-10

------------------------------------------------------------------

11. Профиль ВМП, вид ВМП (при направлении), цель направления

------------------------------------------------------------------

Подпись Сопредседателя Комиссии _______________________

Члены Комиссии:

- главный специалист министерства _______________________

- главный внештатный специалист министерства (по профилю)

_______________________

- секретарь Комиссии _______________________.