Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5
к Закону
Самарской области
"О выборах депутатов
представительного органа
муниципального образования"

                              Подписной лист

                             Выборы депутатов

          ______________________________________________________

                  (наименование представительного органа

          ______________________________________________________

                       муниципального образования)

                      "____" ___________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по многомандатному избирательному округу N _____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                     кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (день, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (должность и место работы или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                              (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие у кандидата неснятой  или  непогашенной  судимости  с  указанием

номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

        Подписной лист заверяю: _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер

_________________________________________________________________________

    и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода, выдавшего его органа)

                                      ____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель   избирательного   объединения:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

                                       ___________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)