Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания бесплатной юридической помощи отдельным
категориям граждан, проживающих на территории
Самарской области

                                         __________________________________

                                                 (наименование организации)

                                        __________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                         проживающего по адресу: __________

                                                        (телефон _________)

                                         __________________________________

                                           (название и реквизиты документа,

                                                  удостоверяющего личность)

Заявление

    В  соответствии с Законом Самарской области от  10.12.2007 N 144-ГД "Об

оказании  юридической  помощи  отдельным категориям граждан, проживающих на

территории  Самарской  области"  прошу  оказать  мне бесплатную юридическую

помощь в виде 1:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               по следующим вопросам: _____________________

___________________________________________________________________________

                                                             ______________

                                                                (подпись)

                                                             ______________

                                                                  (дата)

Наименование организации, оказывающей юридическую помощь __________________

___________________________________________________________________________

Сотрудник _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

Гражданину ________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

Удостоверение личности: ___________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдано)

Оказана юридическая помощь: _______________________________________________

Стоимость оказанной юридической помощи: ___________________________________

    Подпись гражданина _________________ И.О. Фамилия

    Подпись сотрудника _________________И.О. Фамилия

    Руководитель организации

                                                  ___________ И.О. Фамилия

                                                   (подпись)

    М.П.

    "___" __________200___ г.

1 Указывается вид юридической помощи: устные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам, в государственных органах и органах местного самоуправления, организациях.