Приложение N 2. Справка

Приложение N 2
к Порядку
оказания бесплатной юридической помощи отдельным
категориям граждан, проживающих на территории
Самарской области

Справка

    N _____                                          от "___"______ 200_ г.

         о величине среднедушевого дохода семьи гражданина

       (дохода одиноко проживающего гражданина) для признания

             их малоимущими и получения бесплатной

                        юридической помощи

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

    Дана

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем

                             и когда выдан)

проживающего по адресу: __________________________________________________,

                           (место жительства или место пребывания)

в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи (доход  одиноко  проживающего

гражданина) составляет ___________________________________________________,

                                         (сумма прописью)

что  ниже  величины  прожиточного  минимума,  установленного Правительством

Самарской области (______________________________________________________).

Основание: Заявление гражданина о выдаче справки от

"__" ____________ 200__ года.

Специалист _________________________________

    Руководитель органа социальной защиты населения _______________________

И.О. Фамилия

                                                             (подпись)

    М.П.

    Справка действительна в течение месяца со дня выдачи.