Приложение 8. Протокол опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении

Приложение 8
к Приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 5 мая 2008 г. N 377

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
(адрес: 443010, г.о. Самара, ул. Чапаевская, 181)

Протокол
опроса потерпевшего, свидетеля по делу
(нужное подчеркнуть)
об административном правонарушении

"___" ____________ 200___г.               _______________________________

                                                (место составления)

Время составления протокола: ______ ч. _________ мин.

Мною, ___________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос)

     в соответствии со ст.ст. 25.2, 25.6 Кодекса Российской Федерации  об

административных  правонарушениях  опрошен   в   качестве   потерпевшего,

свидетеля по делу об административном правонарушении в отношении ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, его местонахождение либо фамилия,

_________________________________________________________________________

   инициалы должностного лица, индивидуального предпринимателя либо

_________________________________________________________________________

       физического лица, в отношении которых возбуждено дело об

_________________________________________________________________________

                    административном правонарушении)

Сведения о лице, опрошенном в качестве потерпевшего/свидетеля:

                       (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Адрес места жительства или регистрации, телефон ______________________

_________________________________________________________________________

4. Место работы, должность, телефон _____________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________

                                                      (наименование,

_________________________________________________________________________

                      серия, N, кем и когда выдан)

Я, __________________________________ русским языком ____________________

    (фамилия, инициалы потерпевшего                   (владею/не владею)

             или свидетеля)

в услугах переводчика ___________________________ и желаю давать показания

                        (нуждаюсь/не нуждаюсь)

на _______________________ языке.

Подпись потерпевшего/свидетеля __________________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Переводчику _____________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, адрес места жительства или регистрации,

_________________________________________________________________________

          наименование документа, удостоверяющего личность, серия, N,

_________________________________________________________________________

                              кем и когда выдан)

     разъяснены его права и  обязанности  в  соответствии  со  ст.  25.10

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,  в  том

числе обязанность выполнить полно и точно порученный ему  перевод,  и  он

предупрежден  об  ответственности  за  заведомо  неправильный  перевод  в

соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

   Подпись переводчика __________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Отметка об уведомлении участвующих в опросе лиц о применении: ___________

_________________________________________________________________________

    (фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов

_________________________________________________________________________

                           фиксации показаний)

Подпись потерпевшего/свидетеля __________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Подпись переводчика _____________________________________________________

                           (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Перед опросом потерпевшему/свидетелю (нужное подчеркнуть) разъяснены

права обязанности, предусмотренные ст.ст. 25.2, 25.6  Кодекса  Российской

Федерации об административных  правонарушениях,  в  том  числе  право  не

свидетельствовать  против  самого  себя,   своего   супруга   и   близких

родственников, давать  показания  на  родном  языке  или  языке,  которым

владеет, пользоваться бесплатной помощью переводчика, делать замечания по

поводу   правильности   занесения   в   протокол   его   показаний.    Об

административной ответственности за  дачу  заведомо  ложных  показаний  в

соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях предупрежден.

Подпись потерпевшего/свидетеля __________________________________

                               (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Я,___________________________________________ по существу данного дела

   (фамилия, инициалы потерпевшего/свидетеля)

могу показать следующее:

_________________________________________________________________________

     (показания излагаются от первого лица, по возможности дословно,

_________________________________________________________________________

         а также излагаются поставленные вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при наличии приложения указать с обозначением количества листов)

     Протокол  мною  прочитан  (переведен  мне  на  ____________   язык).

Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (если имеются, то какие именно)

Подпись потерпевшего/свидетеля __________________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Подпись переводчика _____________________________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________

                                                       (должность

_________________________________________________________________________

                     фамилия, инициалы, подпись, дата)