Приложение 3. Протокол осмотра принадлежащих юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю помещений, территорий и находящихся там вещей и документов

Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 5 мая 2008 г. N 377

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
(адрес: 443010, г.о. Самара, ул. Чапаевская, 181)

Протокол N ______
осмотра принадлежащих юридическому лицу или индивидуальному
предпринимателю помещений, территорий и находящихся там вещей
и документов

"___" ____________ 200___г.              __________час.____________мин.

Протокол составлен ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. должностного лица)

в _______________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

     в присутствии понятых, которым разъяснены  их  права  и  обязанности

согласно статье 25.7 Кодекса  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях (далее - КоАП РФ):

1. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., место жительства, место работы, телефон)

_________________________________________________________________________

                                                                (подпись)

2. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., место жительства, место работы, телефон)

_________________________________________________________________________

                                                                (подпись)

Протокол осмотра составлен в целях обеспечения производства по делу

об административном правонарушении, ответственность за которое

предусмотрена ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (указывается статья (статьи) КоАП РФ и

_________________________________________________________________________

 данные, указывающие на наличие события административного правонарушения)

Сведения о лице, которому принадлежат помещения, территории и находящие-

ся там вещи и документы, подвергнутые осмотру:

1. Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предприни-

мателя __________________________________________________________________

2. Адрес (место нахождения) юридического лица или место жительства

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ИНН __________________________________________________________________

     Сведения о руководителе (законном представителе) юридического  лица,

индивидуальном предпринимателе или ином представителе  юридического  лица

или индивидуального предпринимателя, присутствовавшем при осмотре:

Фамилия, имя, отчество, должность

Место работы, адрес ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение законного представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

паспорт (иной документ) ______________________ представителя юридического

лица (предпринимателя): серия _______________ N ____________, кем и когда

выдан: _____________________________________, зарегистрирован(а) ________

по адресу: ______________________________________________________________

тел. _______________________

     Перечень  принадлежащих  юридическому   лицу   или   индивидуальному

предпринимателю  помещений,  территорий  и  находящихся   там   вещей   и

документов, подвергнутых осмотру:

_________________________________________________________________________

       (осмотренные территории и помещения; вид, количество, иные

_________________________________________________________________________

     идентификационные признаки вещей; вид и реквизиты документов)

 /-------------------------------------------------------------------------\

 |  N  |       Наименование      |   Наличие   | Соответствие | Примечание |

 | п/п |                         |             |     СНиП     |            |

 |-----+-------------------------+-------------+--------------+------------|

 | 1.  |                         |             |              |            |

 |-----+-------------------------+-------------+--------------+------------|

 | 2.  |                         |             |              |            |

 |-----+-------------------------+-------------+--------------+------------|

 | 3.  |                         |             |              |            |

 |-----+-------------------------+-------------+--------------+------------|

 | 4.  |                         |             |              |            |

 |-----+-------------------------+-------------+--------------+------------|

 | 5.  |                         |             |              |            |

 \-------------------------------------------------------------------------/

     При  проведении  осмотра   принадлежащих   юридическому   лицу   или

индивидуальному предпринимателю помещений, территорий и  находящихся  там

вещей и документов применялись фото- и  киносъемка,  видео- запись,  иные

установленные способы  фиксации  вещественных  доказательств.  Материалы,

полученные при осуществлении осмотра с применением  фото-  и  киносъемки,

видеозаписи,   иных   установленных   способов   фиксации    вещественных

доказательств, прилагаются к настоящему протоколу  (нужное  подчеркнуть).

Осмотр произведен в соответствии со ст. 27.8 КоАП РФ.

     Объяснения,  замечания   по   составлению   протокола   со   стороны

присутствовавших

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Протокол составил

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность должностного лица министерства)      (подпись)        (Ф.И.О.)

     С протоколом осмотра помещений, территорий и находящихся там вещей и

документов ознакомлен:

     "_____" _______________ 200___г.

_________________________________________________________________________

 (ФИО и подпись руководителя юридического лица (законного представителя)

или индивидуального предпринимательства, иного представителя юридического

 лица или индивидуального предпринимателя (п. 1 ст. 182 ГК России), иное

                  лицо, присутствовавшего при осмотре)

        (в случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

_________________________________________________________________________

     Понятые:

1. ______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. подпись)

   "_______" ___________________ 200___г.

2. ______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. подпись)

   "_______" ___________________ 200___г.

Протокол составлен в _______ экземплярах с приложениями на ______ листах.

Копию протокола получил:

_________________________________________________________________________

 (ФИО и подпись руководителя юридического лица (законного представителя)

  или индивидуального предпринимателя, иного представителя юридического

    лица или индивидуального предпринимателя (п. 1 ст. 182 ГК России),

                иное лицо, присутствовавшего при осмотре)

  (в случае отказа от получения копии протокола сделать об этом запись)

_________________________________________________________________________

     * Таблица заполняется при выявлении административных правонарушений,

предусмотренных ст.ст. 5.43, 9.13, 9.14, 11.24 КоАП РФ.