Приложение 1. Акт по результатам мероприятий по контролю

Приложение 1
к Приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 5 мая 2008 г. N 377

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
(адрес: 443010, г.о. Самара, ул. Чапаевская, 181)

Акт
по результатам мероприятий по контролю
N __________________________________

     "____" _________________ 200__г.            _______ час.________мин.

     (Дата, время и место составления акта и  проведения  мероприятий  по

контролю)

     Настоящий акт составлен должностным(и) лицом (лицами)_______________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должностного лица, проводившего мероприятия по контролю)

_________________________________________________________________________

     действующим(и) на основании распоряжения министра здравоохранения  и

социального развития Самарской области от  "____"  _____________  20___г.

N ______ в связи с осуществлением государственного  контроля  на  предмет

соответствия   требованиям   действующего   законодательства   Российской

Федерации по обеспечению  доступности  маломобильных  групп  населения  к

объектам социальной инфраструктуры в соответствии с  Федеральным  законом

от 08.08.2001 N 134-ФЗ "О защите прав юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

в присутствии ___________________________________________________________

        (руководителя (законного представителя) юридического лица,

         присутствовавших при проведении мероприятий по контролю)

     Сведения о проверяемом юридическом лице:

1. Наименование юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес (место нахождения) юридического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

3. Ведомственная принадлежность _________________________________________

4. Документ, подтверждающий право собственности на объект _______________

_________________________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. Номер телефона _______________________________________________________

     Сведения  о  руководителе  (законном  представителе,  представителе)

юридического  лица,  присутствовавшего  при  проведении  мероприятий   по

контролю:

Фамилия, имя, отчество, должность собственника __________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

(представителя) юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

паспорт (иной документ) _________________ представителя юридического лица

серия _________________ N ___________________________, кем и когда выдан:

_________________________________________, зарегистрирован(а)____________

по адресу:______________________________________________________________,

тел. ________________________

Проведен осмотр объекта, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается юридический адрес объекта)

               В результате осмотра установлено следующее:

N п/п	Наименование	Наличие	Соответствие СНиП	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Сведения о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых

возлагается ответственность за совершение этих нарушений)

Приложение к акту: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах с приложениями на ____________ листах.

Акт составил

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность лица, составившего протокол)             (подпись)

С актом ознакомлен:

"_______" _________________200___г.

_________________________________________________________________________

        (руководитель (законный представитель) юридического лица)

        (в случае отказа от получения акта сделать об этом запись)

_________________________________________________________________________

Копию акта получил "___" _________________ 20___г.

_________________________________________________________________________

        (руководитель (законный представитель) юридического лица)

     При отказе от получения акта руководителем (законным представителем)

юридического лица указанный акт направляется посредством почтовой связи с

уведомлением  о  вручении,  который   приобщается   к   экземпляру   акта

министерства.

Копия настоящего акта направлена:

Руководителю (законному представителю) юридического лица, в отношении

которого составлен акт, по адресу:

_________________________________________________________________________

исх. от "____" _________________ 200___г. N ___________.