Приложение 10. Протокол о временном запрете деятельности

Приложение 10
к Приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 5 мая 2008 г. N 377

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
(адрес: 443010, г.о. Самара, ул. Чапаевская, 181)

Протокол N ____
о временном запрете деятельности

"___" ____________ 200___г.               _______________________________

                                           (место составления протокола)

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

_________________________________________________________________________

                         составившего протокол)

     в соответствии со ст. ст. 27.16, 28.3 Кодекса  Российской  Федерации

об административных правонарушениях (далее -  КоАП  РФ)  и  на  основании

протокола об административном правонарушении от "___" ___________200___г.

N _____, совершенном ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

         предпринимательскую деятельность либо должностного лица,

_________________________________________________________________________

      наименование и реквизиты юридического лица, в отношении которых

_________________________________________________________________________

          возбуждено дело об административном правонарушении)

     для предотвращения непосредственной угрозы жизни или здоровью людей,

возникновения эпидемии, эпизоотии, заражения  (засорения)  подкарантинных

объектов карантинными объектами, причинения существенного вреда состоянию

или качеству окружающей среды либо для устранения  допущенных  нарушений,

выразившихся в несоблюдении установленных в  соответствии  с  федеральным

законом  в  отношении  иностранных  граждан,  лиц   без   гражданства   и

иностранных организаций  ограничений  на  осуществление  отдельных  видов

деятельности  и  если  предотвращение  указанных  обстоятельств   другими

способами  невозможно   (нужное   подчеркнуть)   осуществлены   меры   по

обеспечению производства по делу  об  административном  правонарушении  в

виде временного запрета деятельности.

     Сведения о лице, осуществляющем предпринимательскую деятельность без

образования юридического лица (далее - индивидуальный предприниматель), в

отношении которого возбуждено  дело  об  административном  правонарушении

(его законном представителе):

Фамилия, инициалы _______________________________________________________

Год, число и месяц рождения _____________________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон ___________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     Основной   государственный   регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя _____________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Для юридического лица:

Полное наименование организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес и местонахождение организации, телефон ________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер организации ______________

_________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Коды ОКПО и ИНН _________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _____________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение законного представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, серия, N кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Для должностного лица:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Полное наименование должности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Год, число и месяц рождения _____________________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон ___________________________

_________________________________________________________________________

  Учитывая характер установленных в ходе проверки нарушений, указанных

           в протоколе об административном  правонарушении

      от  "____"  ____________ 200___г. N _____, мною принято решение о

    временном запрете с "____" часов "____" _______________ 200___г.

       до рассмотрения дела  судом  деятельности (эксплуатации):

_________________________________________________________________________

  (наименование филиала, представительства, структурного подразделения,

_________________________________________________________________________

  вида деятельности (работ) юридического лица производственного участка,

_________________________________________________________________________

объекта, здания, сооружения, ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    оборудования с указанием типов/марок, инвентарных номеров или иных

_________________________________________________________________________

 реквизитов, указывающих на хозяйственную принадлежность, отдельные виды

_________________________________________________________________________

                  деятельности (работ), оказания услуг)

     Объяснение   индивидуального    предпринимателя    (его    законного

представителя), должностного лица, законного  представителя  юридического

лица,  в  отношении   которых   возбуждено   дело   об   административном

правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Заявления, замечания,  ходатайства,  отводы,  поступившие  во  время

временного запрета деятельности: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии ________________________________________

                                  (фамилия, инициалы индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя (его законного представителя), должностного лица,

_________________________________________________________________________

законного представителя юридического лица, в отношении которых возбуждено

_________________________________________________________________________

                    дело об административном правонарушении)

которым разъяснены их права и обязанности, соответственно предусмотренные

статьями 25.1 (25.4), 25.5 и 25.6 КоАП РФ.

______________________________  ____________  "____" ____________ 200____

(фамилия, инициалы индиви-       (подпись)

дуального предпринимателя

(его законного представителя),

должностного лица, законного

представителя юридического

лица)

С настоящим Протоколом ознакомлен (протокол переведен мне на ____________

_________ язык)

______________________________  ____________  "____"___________200____ г.

(фамилия, инициалы индиви-       (подпись)

дуального предпринимателя

(его законного представителя),

должностного лица, законного

представителя юридического

лица)

(в случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего

протокол ____________________________  _________ "___"__________ 200__ г.

        (должность, фамилия, инициалы) (подпись)

Копию протокола получил:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы, подпись индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

(его законного представителя), должностного лица, законного представителя

_________________________________________________________________________

                      юридического лица, дата)

(в случае отказа от получения копии протокола сделать об этом запись)

_________________________________________________________________________