Приложение N 1. Экзаменационный лист муниципального служащего

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О классных чинах
муниципальных служащих в Самарской области"

(с изменениями от 6 мая 2009 г.)

Экзаменационный лист муниципального служащего

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

    3. Сведения об образовании, дополнительной профессиональной подготовке,

повышении квалификации или переподготовке

___________________________________________________________________________

         (когда и какое учебное заведение окончил, квалификация

___________________________________________________________________________

          (степень) по специальности, документы о повышении

___________________________________________________________________________

        квалификации, переподготовке, ученая степень, ученое звание,

___________________________________________________________________________

                    классный чин, дата их присвоения)

    4. Должность,   замещаемая    на момент  проведения   квалификационного

экзамена, и дата назначения (утверждения) на эту должность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5. Стаж муниципальной службы __________________________________________

    6. Общий трудовой стаж ________________________________________________

    7. Классный  чин,  на  присвоение  которого  муниципальный  служащий

претендует

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8. Форма проведения квалификационного экзамена

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    10. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    11. Предложения, высказанные муниципальным служащим

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    12. Решение, принятое по результатам квалификационного экзамена

___________________________________________________________________________

           (квалификационный экзамен на присвоение классного

___________________________________________________________________________

             чина сдан, квалификационный экзамен на присвоение

___________________________________________________________________________

                       классного чина не сдан)

    13. Количественный состав аттестационной комиссии __________.

На заседании присутствовало ___________членов аттестационной

комиссии.

    Количество голосов "за", ___________"против" ___________.

14. Примечания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии ___________________________________________________

Заместитель председателя

аттестационной комиссии ___________________________________________________

Секретарь

аттестационной комиссии ___________________________________________________

Члены

аттестационной комиссии ___________________________________________________

Дата проведения квалификационного экзамена ________________________________

С экзаменационным листом ознакомлен _______________________________________

                                      (подпись муниципального служащего и

                                                       дата)

___________________________________________________________________________

         (место печати органа местного самоуправления, избирательной

                    комиссии муниципального образования)