Приложение N 4. Акт обследования бытовых условий заявителя

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 4 апреля 2016 г. N 366 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к порядку предоставления
единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим
в результате стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций

Муниципальное казенное учреждение городского округа Самара "Центр обеспечения мер социальной поддержки населения" Отдел по предоставлению мер социальной поддержки населению

                     ___________________ района

                     адрес: ___________________

                     тел.______________________

от __________N_________

Акт обследования

бытовых условий заявителя

(постановление Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Дата обследования __________________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Число, месяц и год рождения ________________________________________

П/о, адрес _________________________________________________________

Паспорт серия ___________ кем и когда выдан ________________________

____________________________________________________________________

Категория обследуемого _____________________________________________

Социальные выплаты, компенсации ____________________________________

Место работы, должность, среднемесячный заработок __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Место работы или учебы	Размер
				з/плата	пенсия

Среднедушевой доход заявителя ______________________________________

Произошедшая ситуация ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причиненный ущерб __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение лица, осуществлявшего обследование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись лица, осуществлявшего обследование ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Начальник отдела _____________________________

                    (Ф.И.О., подпись)

_____________________________

       (дата)