Приложение N 11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 11
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 62

           Регистрационный номер:_____________________ от _______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                        Самарской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ________, выданного ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

     на срок с ___________________ по ______________

     в связи с:

     _______ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     _______ * изменением  наименования  юридического   лица   или  имени

индивидуального предпринимателя

     _______ * изменением места нахождения юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

     _______ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     _______ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ____________________ Основание использования: ____________________ Вид обособленного объекта ____________________	1. Адрес: ___________________ Основание использования: ___________________ Основание изменения: ___________________ Вид обособленного объекта ___________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________ N __________________	Выдан ____________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________ N __________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________________ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________	Код подразделения ____________________ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____________________ N___________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____________________ N___________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________________ __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________________ Бланк: серия ______________________________ N _________________________________________
13	Контактный телефон/факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     * Нужное указать.

в лице, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности  /  оформить  приложение   к   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере  100  рублей)  за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________200__ г.           Руководитель

                                  организации-заявителя _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                                     М.П.