Приложение N 19. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области

Приложение N 19
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 62

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области

443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181

тел. 332-21-21, факс 333-45-09

ИНН 6315802256, КПП 631530001

___________________N_________________

На N___________ от___________________

ИФНС: ________________________

Почтовый адрес: _____________________

Выписка из приказа Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от "___" _____________ 200__ г.   N ____

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8  августа  2001  г.

N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",   ст.   6

Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении  изменений

в  отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в   связи   с

совершенствованием     разграничений     полномочий",      постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  6  июля  2006  г.  N  416   "Об

утверждении Положения о  лицензировании  фармацевтической  деятельности",

постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г.  "Об

утверждении  Положения  о  Министерстве  здравоохранения  и   социального

развития Самарской области":

     1.хх. Переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности  N  ____  сроком  действия  с

__________________ по ______________________,

предоставленной, _______________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа)

на N ____________, сроком   действия  с ____________ до  окончания  срока

действия  с ранее выданной лицензии на фармацевтическую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в  случае,  если  имеется)

отчество индивидуального предпринимателя: _______________________________

юридический адрес, фамилия, имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________; ГРН/ОГРН: _____________________;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр                            ______________________________________