Приложение N 10. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности/об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 10
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 62

                 Регистрационный номер: __________________ от ___________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                        Самарской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     *  О  предоставлении  лицензии  на  осуществление   фармацевтической

деятельности

    * Об   оформлении   приложения   к    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности N ___, предоставленной ____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ____________ по __________________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового Индекса)
Информация об изменениях: Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 11 января 2009 г. N 6 пункт 6 настоящего приложения изложен в новой редакции См. текст пункта в предыдущей редакции
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности		Виды работ, осуществляемые на объекте
	<*> Аптека			<*> розничная торговля лекарственными средствами <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств
	<*> Аптечный пункт			<*> розничная торговля лекарственными средствами <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств
	<*> Аптека ЛПУ			<*> с правом изготовления лекарственных средств <*> без права изготовления лекарственных средств
	<*> Аптечный киоск <*> Аптечный магазин			розничная торговля лекарственными средствами

7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия________ N _________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_________________________________ Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции _______________ _________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____ N ____________
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                          индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности/оформить   приложение   к    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ________ 200 __г.                    руководитель

                                  организации-заявителя _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                                     М.П.

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

принял "__" ________ 200__ г. за N нижеследующие документы предоставления

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал: ______________  Документы  принял: ______________________

_________________________________   _____________________________________

  (Ф.И.О., должность,  подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                     М.П.