Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 12
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 62
Регистрационный номер:________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
______________________________
(полное наименование
лицензиата)
Заявление
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя _______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
_________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона
от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.