Приложение N 11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 11
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

     Регистрационный номер: ________________________ от _________________

                                  (заполняется

                             лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                           Самарской области

Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

     N ___________________,  выданной  __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _____________________ по _________________________________

     в связи с:

____________ * реорганизацией юридического  лица  в форме  преобразования

____________ * изменением наименования юридического лица

____________ * изменением места нахождения юридического лица

____________ * изменением   адресов   мест   осуществления    медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____________ * изменением  имени  или  места  жительства  индивидуального

предпринимателя

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных	Выдан ___________________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ___________________	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________________ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________	Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________ N___________________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________ _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия __________________________ N______________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     * Нужное подчеркнуть

     в лице ____________________________________________________________,

     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на  основании ________________________, просит  переоформить

                                  (документ,

                           подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере  100  рублей)  за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Руководитель организации - заявителя

     (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

     М.П.

                                        "_____" ______________ 200 ___ г.