Приложение N 7. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
Акт
от "____"_____________ 200__ г. N ____
Проверки возможности выполнения соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности

г. _____                                          с "__" ________ 200_ г.

                                                            __ ч. __ мин.

                                                  по "__" _______ 200_ г.

                                                            __ ч. __ мин.

     Комиссией  Министерства  здравоохранения  и   социального   развития

Самарской области в составе:

________________________________________________________________________,

     действующей на  основании  приказа  Министерства  здравоохранения  и

социального  развития  от  "__"  _________   200__   г.   N   __________,

осуществлена проверка возможности выполнения  лицензионных  требований  и

условий для осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

     (полное название соискателя лицензии (лицензиата))

     юридический адрес: _________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     по адресам мест осуществления деятельности: ________________________

     ____________________________________________________________________

     При проверке со стороны

_________________________________________________________________________

     (полное название соискателя лицензии (лицензиата))

     присутствовали:

_________________________________________________________________________

     Проверка полноты и достоверности сведений, указанных  в  документах,

представленных для получения лицензии, проведена  путем  сопоставления  с

соответствующими   сведениями   из   единого   государственного   реестра

юридических   лиц/единого   государственного    реестра    индивидуальных

предпринимателей, а также из единого реестра  сертификатов  соответствия,

выданных  Федеральной  налоговой  службой  и  Федеральным  агентством  по

техническому регулированию и метрологии.

     В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям

из   единого    государственного    реестра    юридических    лиц/единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

     ____________________________________________________________________

     Заявляемый  перечень  работ  и   услуг   по   адресу   осуществления

медицинской деятельности:

     ____________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие  вывески,

оформленной  в  соответствии  с  требованиями  Закона  РФ  от  07.02.1992

N 2300-1 "О защите прав  потребителей",  наличие  стенда  с  информацией,

прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

соответствия сведений из  единого  государственного  реестра  юридических

лиц/единого государственного реестра индивидуальных  предпринимателей,  о

постановке  на  учет  в  налоговом  органе,  о  постановке  на   учет   в

государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) ____________________________

     ИНН ___________________________________

     ОКПО __________________________________

     Учредительные документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих  ему  на

праве  собственности  или   ином   законном   основании   соответствующих

помещений,   зданий,   необходимых   для   выполнения   работ    (услуг),

соответствующих установленным к ним  требованиям.  Соблюдение  требований

противопожарной  безопасности   в   структурных   подразделениях,   плана

эвакуации сотрудников  и  пациентов,  инструкции  по  действию  дежурного

персонала  во  время  пожара  (проверка  пп.  "а"  п.   5   Положения   о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Наличие  соответствующего  материально-технического   оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату)  на  праве  собственности

или ином законном основании, включая оборудование,  медицинскую  технику,

транспорт, необходимые  для  выполнения  работ  (услуг),  соответствующих

установленным  к   ним   требованиям   и   обеспечивающих   использование

медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и  техники

безопасности.  Выполнение  плана  проведения  комплексного   технического

обслуживания медицинской техники и  поверки  средств  измерения.  Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую  технику,  проверка  соответствия  сведений  данным   единого

реестра Ростехрегулирования (проверка пп.  "а",  "к"  п.  5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     наименование  медтехники,  год  постановки  на  учет  (приобретения,

аренды),  рег.  удостоверение  (номер,  срок  действия,   производитель),

сертификат соответствия (номер, срок действия)

     6. Наличие у соискателя лицензии  (лицензиата)  -  руководителя  или

заместителя  руководителя   юридического   лица   либо   у   руководителя

структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой

деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего

-  в  случае  выполнения   работ   и   услуг   по   доврачебной   помощи)

профессионального   медицинского   образования,    послевузовского    или

дополнительного  профессионального  (медицинского)  образования  и  стажа

работы по специальности не менее 5  лет  (проверка  пп.  "б",  "в"  п.  5

Положения  о  лицензировании  медицинской   деятельности,   утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.

N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или  привлечение

им на ином законном основании специалистов,  необходимых  для  выполнения

работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное  (медицинское)

образование  и  сертификат  специалиста,  соответствующие  требованиям  и

характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п.  5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих  работы  и

услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов,  не  прошедших

повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.   Проверка   возможности    соблюдения    соискателем    лицензии

(лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с

медицинскими   организациями   при   условии   невозможности   выполнения

соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5

Положения  о  лицензировании  медицинской   деятельности,   утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.

N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Проверка  наличия  действующего   санитарно-эпидемиологического

заключения  на  объект  деятельности  соискателя  лицензии  (лицензиата),

соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской  деятельности,

соблюдение  соискателем  лицензии  правил  профилактики  внутрибольничных

инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.   Проверка   возможности   обеспечения   соискателем    лицензии

(лицензиатом) при  осуществлении  медицинской  деятельности  контроля  за

соответствием  качества   выполняемых   работ   и   услуг   установленным

требованиям  и  стандартам  (проверка  пп.   "з"   п.   5   Положения   о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.   Проверка   возможности   соблюдения    соискателем    лицензии

(лицензиатом)   правил   предоставления   платных   медицинских    услуг,

утвержденных   в   установленном   порядке,   -   наличие   утвержденного

прейскуранта на оказание платных работ  и  услуг  и  его  соответствие  с

разрешенными лицензией работами (услугами), наличие  контрольно-кассового

аппарата,   квитанций   строгой   отчетности.   Наличие    договора    на

предоставление  платных   услуг,   информированного   согласия   пациента

(проверка  пп.  "и"  п.  5   Положения   о   лицензировании   медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Наличие в штате соискателя лицензии  (лицензиата)  специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или  наличие

у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию  на  осуществление

данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5  Положения  о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Наличие  и  ведение  соискателем  лицензии  (лицензиатом)   при

осуществлении медицинской деятельности  учетной  и  отчетной  медицинской

документации  (проверка  пп.  "л"  п.  5   Положения   о   лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.  Обеспечение  лечебно-диагностического  процесса  лекарственными

средствами  и  изделиями  медицинского  назначения.   Наличие   аварийных

аптечек,  посиндромных  наборов  лекарственных  препаратов  для  оказания

неотложной помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных

требований и условий с выездом на место установлено:

     соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные

сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

Выводы:

     установлено    соответствие/несоответствие    соискателя    лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям  в  части  (с  указанием

пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных  требований  и  условий  для

осуществления медицинской деятельности осуществлена:

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

     В журнале учета мероприятий по контролю о  проверке  сделана  запись

N  ___  от  _______________  /журнал  учета   мероприятий   по   контролю

отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен  с  нарушениями

требований, предусмотренных Федеральным законом от 8  августа  2001  года

N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при проведении государственного контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

     со стороны _________________________________________:

                              (название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                        (подпись)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                        (подпись)

     Приложение:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. __________________________________________________________