Приложение N 8. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
Акт
от "___"____________ 200__ г. N __
Проверки соблюдения лицензиатом лицензионных
требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности

г. _____                                          с "__" ________ 200_ г.

                                                            __ ч. __ мин.

                                                  по "__" _______ 200_ г.

                                                            __ ч. __ мин.

     Комиссией  Министерства  здравоохранения  и   социального   развития

Самарской области в составе:

     ___________________________________________________________________,

     действующей на  основании  приказа  Министерства  здравоохранения  и

социального развития от "__" _________ 200_ г. N _________,  осуществлена

проверка соблюдения лицензионных требований и условий  при  осуществлении

медицинской деятельности:

     ____________________________________________________________________

                            (полное название лицензиата)

     ____________________________________________________________________

     юридический адрес: ________________________________________

     контактный телефон: __________________________________________

     по адресам мест осуществления деятельности: _____________________

     ____________________________________________________________________

     При проверке со стороны ____________________________________

                                 (полное название лицензиата)

     ____________________________________________________________________

     присутствовали:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1.  Наличие  лицензии  на  медицинскую   деятельность.   Доступность

информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в  соответствии  с

требованиями Федерального закона "О защите  прав  потребителей",  наличие

стенда с информацией о наличии  лицензии  с  перечнем  разрешенных  работ

(услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Выполнение  лицензионных  требований  и  условий,  предложений  и

замечаний лицензирующих органов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

соответствия сведений из  единого  государственного  реестра  юридических

лиц/единого государственного реестра индивидуальных  предпринимателей,  о

постановке  на  учет  в  налоговом   органе,   постановке   на   учет   в

государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) ____________________________

     ИНН ___________________________________

     ОКПО __________________________________

     Учредительные документы: ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или

ином законном основании соответствующих  помещений,  зданий,  необходимых

для  выполнения  работ  (услуг),  соответствующих  установленным  к   ним

требованиям.  Соблюдение  требований   противопожарной   безопасности   в

структурных  подразделениях,  наличие  плана  эвакуации   сотрудников   и

пациентов, инструкции по действию дежурного персонала  на  случай  пожара

(проверка  пп.  "а"  п.  5   Положения   о   лицензировании   медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Наличие  соответствующего  материально-технического   оснащения,

принадлежащего  соискателю  лицензии  на  праве  собственности  или  ином

законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к

ним требованиям и обеспечивающих  использование  медицинских  технологий,

разрешенных  к  применению  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5  Положения  о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и  техники

безопасности.  Выполнение  плана  проведения  комплексного   технического

обслуживания медицинской техники и  поверки  средств  измерения.  Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую  технику,  проверка  соответствия  сведений  данным   единого

реестра Ростехрегулирования (проверка пп.  "а",  "к"  п.  5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя  руководителя

юридического  лица  либо  у  руководителя   структурного   подразделения,

ответственного  за  осуществление  лицензируемой  деятельности,  а  также

индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в  случае  выполнения

работ и  услуг  по  доврачебной  помощи)  профессионального  медицинского

образования,  послевузовского   или   дополнительного   профессионального

(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет

(проверка пп. "б",  "в"  п.  5  Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им  на  ином  законном

основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих

высшее  или  среднее   профессиональное   (медицинское)   образование   и

сертификат   специалиста,   соответствующие   требованиям   и   характеру

выполняемых  работ  и  услуг  (проверка  пп.  "г"  п.   5   Положения   о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих  работы  и

услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов,  не  прошедших

повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Проверка   соблюдения   лицензиатом   медицинских   технологий,

разрешенных  к  применению  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями  при

условии невозможности выполнения соответствующих  медицинских  технологий

(медицинских услуг) лицензиатом  (проверка  пп.  "е"  п.  5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Проверка  наличия  действующего   санитарно-эпидемиологического

заключения на объект  деятельности  соискателя  лицензии,  соблюдение  им

санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности,  наличие

личных  медицинских  книжек,  а  также  своевременность   прохождения   и

соответствие объема предварительных и периодических медицинских  осмотров

медицинского   персонала,   соблюдение   соискателем   лицензии    правил

профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.   Обеспечение   лицензиатом   при   осуществлении    медицинской

деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг

установленным требованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Проверка соблюдения лицензиатом  правил  предоставления  платных

медицинских  услуг,  утвержденных  в  установленном  порядке,  -  наличие

утвержденного прейскуранта  на  оказание  платных  работ  (услуг)  и  его

соответствие  с  разрешенными  лицензией  работами  (услугами),   наличие

контрольно-кассового  аппарата,  квитанций  строгой  отчетности.  Наличие

договора  на  предоставление  платных  услуг,  информированного  согласия

пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Наличие  в  штате   лицензиата   специалистов,   осуществляющих

техническое обслуживание медицинской техники, или  наличие  у  лицензиата

договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление  данных  работ

(услуг) (проверка пп. "к" п. 5  Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Наличие и  ведение  лицензиатом  при  осуществлении  медицинской

деятельности учетной и отчетной медицинской  документации  (проверка  пп.

"л"  п.  5   Положения   о   лицензировании   медицинской   деятельности,

утвержденного постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  22

января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Обеспечение  лечебно-диагностического  процесса  лекарственными

средствами  и  изделиями  медицинского  назначения.   Наличие   аварийных

аптечек,  посиндромных  наборов  лекарственных  препаратов  для  оказания

неотложной помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Лица, ответственные за несоблюдение  лицензионных  требований  и

условий, выявленных при проведении проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                        (подпись)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                        (подпись)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                        (подпись)

     По  результатам  проверки  составлен  протокол  об  административном

правонарушении от ________________ N ______________, дано предписание  об

устранении выявленных нарушений.

     В журнале учета мероприятий по контролю о  проверке  сделана  запись

N____  от  _________________  /журнал  учета  мероприятий   по   контролю

отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен  с  нарушениями

требований, предусмотренных Федеральным законом от 8  августа  2001  года

N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при проведении государственного контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

     со стороны ________________________________________________________:

                                (название лицензиата)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

___________________                                  ____________________

(должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

     Приложение:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________