Приложение N 17. Уведомление

Приложение N 17
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

                                          Лицензиату

                                          _______________________________

                                          Почтовый адрес: _______________

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области

443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181

тел. 332-21-21, факс 333-45-09

ИНН 6315802256, КПП 631530001

___________________N_________________

На N______________от___________________

Уведомление

     Министерство  здравоохранения  и  социального   развития   Самарской

области уведомляет об отказе в переоформлении документа,  подтверждающего

наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________

сроком действия с __________________________ по ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     ____________________________________________________________________

     наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя

     ____________________________________________________________________

     юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя

     ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: ____________________________;

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     Причины отказа:

                   Федерального закона от 8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ

     - нарушения ст.

     "О лицензировании отдельных видов деятельности";

                                   Положения о лицензировании медицинской

     - нарушения пунктов _____________________

     деятельности, утвержденного постановлением Правительства  Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30.

     Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской

области

     от "_________" _____ 200 ___ г.   N _______________

Министр                                            ______________________