Приложение N 2. Опись документов

Приложение N "2" к заявлению

     Регистрационный номер ________________________________________                               (заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ________________________________

                                   (наименование юридического лица/

     ______________________________________________________________

            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                     индивидуального предпринимателя)

     в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ________

     _______________ представил, а лицензирующий орган - __________

     ______________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

     принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"_______  200_  г.  за

N ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на  медицинскую

деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии,

оформления приложения к лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	* Копии учредительных документов
3	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы принял:                   Документы сдал соискатель лицензии

                                    (лицензиат):

__________________________________  Руководитель соискателя лицензии

(должность сотрудника Министерства  (лицензиата) или индивидуальный

здравоохранения   и   социального   предприниматель

развития Самарской области)

                                    Представитель соискателя лицензии

                                    (лицензиата)

                                    по доверенности N _______________

_________________________________

           (фамилия)

__________________________________

             (имя)                           От "___" _____________

__________________________________

           (отчество)

                                    По почте

__________________________________  _________________________________

            (подпись)                            (подпись)

М.П.                                     М.П.

Лицензирующего органа                    Заявителя