Приложение N 25. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области

Приложение N 25
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

                                         ФНС:____________________________

                                         Почтовый адрес:_________________

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области

443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181

тел. 332-21-21, факс 333-45-09

ИНН 6315802256, КПП 631530001

_____________N________________

На N_________от_______________

Выписка из приказа Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от "__" _________ 200 ___ г. N ___________

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8  августа  2001  г.

N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",   ст.   6

Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении  изменений

в  отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в   связи   с

совершенствованием     разграничений     полномочий",      постановлением

Правительства Российской  Федерации  от  22  января  2007  г.  N  30  "Об

утверждении  Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности",

постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г.  "Об

утверждении  Положения  о  Министерстве  здравоохранения  и   социального

развития Самарской области", на основании решения _____________  суда  от

________________:

     1.хх. Приостановить действие лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности  N   ________   сроком   на   5   лет   с   ___________   по

__________________

     наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

    _____________________________________________________________________

     юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

     ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: __________________.

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_____________________ на срок _____________________________.

Выписка верна.

Министр                                       ___________________________