Приложение N 19. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области

Приложение N 19
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

                                       ИФНС: ____________________________

                                       Почтовый адрес ИФНС:______________

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области

443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181

тел. 332-21-21, факс 333-45-09

ИНН 6315802256, КПП 631530001

__________________N________________

На N______________от___________________

Выписка из приказа Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от "__" _________ 200 __ г. N __________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8  августа  2001  г.

N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",   ст.   6

Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении  изменений

в  отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в   связи   с

совершенствованием     разграничений     полномочий",      постановлением

Правительства Российской  Федерации  от  22  января  2007  г.  N  30  "Об

утверждении  Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности",

постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г.  "Об

утверждении  Положения  о  Министерстве  здравоохранения  и   социального

развития Самарской области":

     1.хх. Переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действия  с

по ____________,

     предоставленной ____________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

     на N ____________, сроком  действия  с  ______  до  окончания  срока

     действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

     Наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

     юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

     ИНН: __________; ГРН/ОГРН: _____________________.

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________

     Выписка верна.

Министр                                                  ________________