Приложение N 16. Уведомление

Приложение N 16
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

                                           Соискателю лицензии/Лицензиату

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес: ______________

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области

443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181

тел. 332-21-21, факс 333-45-09

ИНН 6315802256, КПП 631530001

___________________N_________________

На N______________от___________________

Уведомление

     Министерство  здравоохранения  и  социального   развития   Самарской

области сообщает об отказе в  предоставлении  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности

     ____________________________________________________________________

     (наименование юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя)

     ИНН: ___________________ ГРН/ ОГРН: __________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности

     Причины отказа:

                   Федерального  закона  от  8  августа  2001 г. N 128-ФЗ

     - нарушения ст. ______________________

     "О лицензировании отдельных видов деятельности";

                                 Положения  о  лицензировании медицинской

     - нарушения  пунктов __________________

     деятельности, утвержденного постановлением Правительства  Российской

Федерации

     от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения  соискателем

лицензии лицензионных требований и условий от _________________________).

     Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской

области

     от "_________" ___________________200 ___ г.  N _____________

Министр                                                  ________________