Приложение N 10. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 10
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

Регистрационный номер: ___________________________________ от _________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                           Самарской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

     (Об оформлении приложения к лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности N _____, предоставленной____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                           срок действия с      по    )

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; имя, фамилия и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ _____________________________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                         индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании _____________________, просит предоставить

                      (документ, подтверждающий полномочия)

     лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю

     Руководитель организации-заявителя

     (индивидуальный предприниматель)      ______________   _____________

                                              (Ф.И.О.)        (подпись)

                                        М.П.

     "_______"   __________     200 __ г.