Приложение N 12. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 12
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 61

     Регистрационный номер: ________________ от _________________________

                              (заполняется

                          лицензирующим органом)

                                         В Министерство здравоохранения

                                         и социального развития

                                         Самарской области

                                         ________________________________

                                         (полное наименование лицензиата)

Заявление

     о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего  наличие

лицензии,  в  соответствии  с  Постановлением  Правительства   Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения  о  лицензировании

медицинской деятельности"

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя  и  (в  случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

     (место    нахождения    юридического    лица,    место    жительства

индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (основной    государственный    регистрационный    номер    -    для

индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный  номер  -

для юридического лица)

     _____________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит  выдать  дубликат/копию  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии

     (нужное подчеркнуть)

     Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

     ____________                       ____________________________

      (подпись)                                    (Ф.И.О.)

     М.П.

     ____________________________________________________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального  закона

от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".