Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о составе семьи

Приложение N 1
к Порядку
оформления документов, подтверждающих
факт регистрации граждан по месту жительства
и месту пребывания в домах частного жилищного
фонда на территории городского округа Самара
(справок о составе семьи)

Заявление
о выдаче справки о составе семьи

Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт, ___________________________________________________________

          (серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

с___________________________________________________________________

                            (дата регистрации)

прошу выдать справку о составе семьи.

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

______________

подпись

_____________

дата