Приложение N 2. Справка о составе семьи

Приложение N 2
к Порядку
оформления документов, подтверждающих
факт регистрации граждан по месту жительства
и месту пребывания в домах частного жилищного
фонда на территории городского округа Самара
(справок о составе семьи)

Справка
о составе семьи

Дана, __________________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт ________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

в том, что _____________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________

с ______________________________________________________________

     (дата регистрации по месту жительства, месту пребывания)

Совместно с ____________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

по адресу: _____________________________________________________

________________________________________________________________

зарегистрированы и проживают:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Дата регистрации

Дата выдачи "___" 200 ___ года.

Справка дана для предъявления_________________________________..

                                    Заместитель Главы городского округа -

                              глава администрации_________________ района

                                                 городского округа Самара