Приложение.

Приложение
к Решению
Думы городского округа Самара
от 26 июня 2008 г. N 617

"Приложение
к Правилам
по установке и эксплуатации
рекламных конструкций на территории
городского округа Самара

Заявка
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции ___________________________________________

Регистрационный N _____ Дата регистрации "___" _____________ 200__ г.

Адрес места рекламной конструкции ___________________________________

Срок эксплуатации рекламной конструкции с _____________ по __________

Сроки размещения рекламной конструкции ______________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица) _________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/с ________________________________ в ______________________________

ИНН _______________________________ БИК _____________________________

ОКОНХ ____________________________ ОКПО _____________________________

Дата _______________________________ Подпись ________________________

Характеристика рекламной конструкции:

Ширина _____________ Высота _____________ Количество сторон _________

Площадь рекламного поля _____________________________________________

Световое решение ____________________________________________________

Материал ____________________________________________________________

Изготовление ________________________________________________________

Заявка принята _____________________ "_____" _______________ 200__ г.".