Приложение N 11. Акт

Приложение N 11
к положению
"О правилах благоустройства и озеленения
территории городского округа Сызрань"

Акт

"__" ______________ 20__ г.              городской округ Сызрань

Комиссия в составе: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (указать должность, фамилию, имя, отчество)

произвела осмотр участка __________________________________________________

                               (назначение, место расположения)

___________________________________________________________________________

Земельный участок используется ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеются следующие зеленые насаждения ______________________________________

___________________________________________________________________________

           (указать породу зеленых насаждений, их количество, состояние)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                        ПОДПИСИ: __________________________

                                                 __________________________

                                                 __________________________