Приложение N 3. Талон N_ на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

Приложение N 3
к положению
"О правилах благоустройства и озеленения
территории городского округа Сызрань"

Талон N_
на вывоз бытовых отходов с территории
индивидуальных жилых домов

    _______________________________________________________________________

      (Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома или уполномоченного

    _______________________________________________________________________

                    им лица, адрес индивидуального жилого дома)

    "__" _______________ 20__ г.

N п/п	Вид бытовых отходов (твердые, жидкие)	Количество отходов, куб.м	Класс опасности	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1
2
3

Собственник   индивидуального   жилого   дома  или  уполномоченное  им лицо

_________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации _________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

    М.П.

------------------------------------------------------------------

                                 линия отрыва

------------------------------------------------------------------

Контрольный талон N__

          (выдается собственнику индивидуального жилого дома;

        заполняется представителем специализированной организации)

___________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. собственника индивидуального жилого лома, его адрес)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Вид бытовых отходов: твердые, жидкие (нужное подчеркнуть)

Количество (куб. м)______ Класс опасности ____________________

Дата приема "__" _________ 20__ г. N автомашины ______________

Собственник  индивидуального  жилого  дома  или   уполномоченное  им   лицо

_______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации ______________________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

М.П.