Приложение N 6. Заявка и гарантийные обязательства

Приложение N 6
к положению
"О правилах благоустройства и озеленения
территории городского округа Сызрань"

Администрация городского округа Сызрань
административно-техническая инспекция Комитета ЖКХ

Заявка и гарантийные обязательства

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ
на территории городского округа Сызрань

городской округ Сызрань "__" __________ 200 г.

Заказчик (юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

          (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

адрес: _______________________тел. ________________________

ИНН _______________ расч. счет ____________________________

М.П. Банк _________________________________________________

БИК ____________________ кор. счет ________________________

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. _________________________________________________

место рождения ____________, дата рождения "__" __________ 19__ г.

домашний адрес: _______________, тел.___________________,

Паспорт: Серия_______ N_____, кем выдан________, дата выдачи_________.

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия__ N__ дата выдачи

_________________, кем выдано __________, ИНН ________________________

Объект и его назначение ______________________________________________

адрес ________________________________________________________________

          (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _________ разработан ________________________________________

Вид работ ____________________________________________________________

                (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

______________________________________________________________________

              некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка)_____________кв. м; газон________________кв. м;

грунт______ кв. м; бордюр (поребрик)_______________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ________ 200__ г.

по "_" _______________ 200___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор   с    подрядной   организацией   на   восстановление   нарушенного

благоустройства  (асфальтобетонного покрытия)  имеется.  Объект   обеспечен

проектно-сметной документацией, финансированием и материалами.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства  и соблюдение  сроков

проведения   работ.  В  случае  прекращения  работ  (консервации)  по  вине

заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков  проведения  работ

заказчик несет ответственность  за состояние  благоустройства  на объекте и

прилегающей  к  ней территории. Заказчик  обязан устранять  в течение 2 лет

просадки, которые могут появиться в местах проведения земляных работ.

"__" ________ 200__ г._____________________________________________

                          (подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________________

                               (полное название организации, предприятия,

                                                учреждения)

Руководитель: _______________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес: _______________________________________________________________

_______________________________________________ тел. _________________

Лицензия N __________ от_____________ действительна до _______________

ИНН ____________ рас. счет ______________________________

М.П. Банк _____________________________________________________

БИК ________________ корсчет __________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление  нарушенного

благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства и озеленения  на

территории г.о. Сызрань, а также других нормативных актов в части  внешнего

благоустройства. Об административной ответственности предупреждены.

"__" ____________ 200__ г._________________________________________________

                         (подпись руководителя подрядной организации,

                                           Ф.И.О.)

М.П.

__________________________________________________________________________

           (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Домашний адрес: ________________________________________________________

Телефон ____________________________________

Согласовано:

ОГИБДД УВД по г.о. Сызрань ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Замечания  руководителя  Комитета  ЖКХ   Администрации  городского   округа

Сызрань:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"_" ______________200__ г._________________________________________________

                           (подпись руководителя подрядной организации,

                                              Ф.И.О.)

М.П.