Приложение N 4. Талон N_ к договору N ___ на вывоз отходов

Приложение N 4
к положению
"О правилах благоустройства и озеленения
территории городского округа Сызрань"

Талон N_
к договору N ___ на вывоз отходов

         ________________________________________________________

             (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального

                  предпринимателя, сдающих отходы, адрес)

"__" _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование отходов	Количество отходов, куб.м	Агрегатное состояние, класс опасности	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1
2
3
4
5

Лицо, ответственное за сдачу отходов ________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

Лицо, ответственное за прием отходов ________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

    М.П.         М.П.

------------------------------------------------------------------

                             линия отрыва

------------------------------------------------------------------

Контрольный талон N ___

  (выдается представителю организации либо индивидуальному предпринимателю,

                                 сдающим отходы

            заполняется представителем специализированной организации)

Наименование отходов:_________________________________

Количество (куб. м) _____________ Класс опасности _____________

Дата приема "_" ____________ 20_ г. N автомашины ______________

Представитель  организации  либо  индивидуальный  предприниматель,  сдающие

отходы _____________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации ___________________________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

    М.П.        М.П.