Приложение N 1. Ходатайство о награждении Почетной грамотой Главы городского округа Самара

Приложение N 1
к Положению
о Почетной грамоте Главы городского округа Самара
и Нагрудном знаке к Почетной грамоте
Главы городского округа Самара

Ходатайство
о награждении Почетной грамотой
Главы городского округа Самара

______________________________

     (дата награждения)

1.Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________

2. Должность, место работы: __________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Пол:    ________________________  4. Дата рождения:   _____________________

5. Место рождения: ___________________________________________________________

6. Образование: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими наградами награжден(а) ранее и дата награждения: ___________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

8. Домашний адрес: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

11. Инициатор награждения: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. инициатора награждения)

подпись