Приложение N 8. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 62

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
Акт

от "___"_________ 200__ г.

N _________

Проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении
фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)

г. _______________________                          "__" ________ 200_ г.

                                                             __ ч __ мин.

     Комиссией  Министерства  здравоохранения  и   социального   развития

Самарской области в составе

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующих  на  основании   Приказа   Министерства   здравоохранения   и

социального  развития  Самарской  области  от  "__"  _________  200__  г.

N  _______,  осуществлена  проверка   соблюдения/возможности   выполнения

лицензионных  требований  и  условий,  регламентированных  постановлением

Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N  416  "Об  утверждении

Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" _______________

                                          (организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

      и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

место  нахождения  юридического  лица/место  жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес аптечного учреждения:______________________________________________

_________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: __

_________________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: ____________________

Основной государственный регистрационный номер __________________________

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) _________________

ИФНС ____________________________________________________________________

                        (наименование, адрес, код)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена ___

_________________________________________________________________________

                          (лицензирующий орган)

N __ от "___" _____ 200 _ г. Срок действия лицензии до "__" _____ 200 _г.

_________________________________________________________________________

     Договор аренды/субаренды  от "___" ___________ 200 ___ г.  N _______

сроком  с "____" _________ 200 __ г.   по "_____" ____________ 200 ___ г.

арендодатель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности _____________________________________

на площадь ________________, площадь аптечного учреждения _______________

площадь административно-бытовых помещений _______________________________

- наличие вывески аптечного учреждения __________________________________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического

                          адреса, режима работы)

     Результаты проверки соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных

требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При проверке присутствовали:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                                                     ____________________

                                                            (подпись)

                                                                     М.П.

     Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий осуществлена:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

     По  результатам  проверки  составлен  протокол  об  административном

правонарушении от ________ N ___________________

     Акт составлен: г. ________________            "__" _________ 200_ г.

                                                             __ ч __ мин.