Приложение N 10. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности/об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 10
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 20 февраля 2008 г. N 62

                 Регистрационный номер: __________________ от ___________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                        Самарской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     *  О  предоставлении  лицензии  на  осуществление   фармацевтической

деятельности

    * Об   оформлении   приложения   к    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности N ___, предоставленной ____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ____________ по __________________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового Индекса)

6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	__* Аптека		__* розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __* розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __* с правом изготовления лекарственных средств
	__* Аптечный пункт		__* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств __* розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__* Аптека ЛПУ		__* с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __* с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __* без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН __* без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	__ * Аптечный киоск __* Аптечный магазин		__ розничная торговля лекарственными средствами

7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия________ N _________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_________________________________ Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции _______________ _________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____ N ____________
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                          индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности/оформить   приложение   к    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ________ 200 __г.                    руководитель

                                  организации-заявителя _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                                     М.П.

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

принял "__" ________ 200__ г. за N нижеследующие документы предоставления

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

/-------------------------------------------------------------------------\

| N |          Наименование документа           |Количество |Дополнительно|

|п/п|                                           |  листов   |представлено |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 1 |Заявление                                  |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 2 |Копии учредительных документов             |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|| 3 |Документ, подтверждающий уплату            |           |             |

|   |государственной пошлины за рассмотрение    |           |             |

|   |лицензирующим органом заявления о          |           |             |

|   |предоставлении лицензии                    |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 4 |Копии документов, подтверждающих право     |           |             |

|   |собственности или иное законное основание  |           |             |

|   |использования помещений для осуществления  |           |             |

|   |лицензируемой деятельности                 |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 5 |Копии документов, подтверждающих право     |           |             |

|   |собственности или иное законное основание  |           |             |

|   |использования оборудования для             |           |             |

|   |осуществления лицензируемой деятельности   |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 6 |Копия выданного в установленном порядке    |           |             |

|   |санитарно-эпидемиологического заключения о |           |             |

|   |соответствии помещений требованиям         |           |             |

|   |санитарных правил                          |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 7 |Копии документов о высшем или среднем      |           |             |

|   |фармацевтическом образовании, о стаже      |           |             |

|   |работы по соответствующей специальности и  |           |             |

|   |сертификата специалиста                    |           |             |

|---+-------------------------------------------+-----------+-------------|

| 8 |Доверенность на лицо, представляющее       |           |             |

|   |документы на лицензирование                |           |             |

\-------------------------------------------------------------------------/

     * Копии документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал: ______________  Документы  принял: ______________________

_________________________________   _____________________________________

  (Ф.И.О., должность,  подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                     М.П.