Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Положению
о порядке комплектования воспитанниками
муниципальных образовательных учреждений
городского округа Самара,
реализующих основную общеобразовательную программу
дошкольного образования

Заведующему ДОУ детским садом N

__________________________________________

Заведующему ДОУ детским садом N

__________________________________________

__________________________________________

       (Ф.И.О. заявителя)

проживающей(его) по адресу _______________

_________________________________________,

тел.: ____________________________________

Заявление

Прошу перевести очередь на зачисление моего ребенка _______________________

_______________________, ____________________________________ года рождения

    (Ф.И.О. ребенка)              (число, месяц, год)

из ДОУ ___________________________ в ДОУ __________________________________

с учетом даты подачи первоначального заявления ____________________________

                                                      (указать дату)

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (указать причину)

Выписку о постановке на очередь прилагаю.

Заявитель                          ________/ ___________/ _________________

                                     Дата      Подпись         Ф.И.О.

Согласовано

Руководитель ДОУ N _____________

______________ района              _______/ ____________/ _________________

                                     Дата      Подпись         Ф.И.О.

Согласовано

Руководитель ДОУ N _____________

_____________ района               _______/ ___________/ __________________

                                     Дата     Подпись         Ф.И.О.

    Примечание.  Заявление  заполняется  в двух экземплярах и оставляется в

каждом ДОУ.