Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке комплектования воспитанниками
муниципальных образовательных учреждений
городского округа Самара,
реализующих основную общеобразовательную программу
дошкольного образования

Заявление

МП

___________________________________________________________________________

Дата заполнения:     N ДОУ:            Льготная            Планируемая

                                       категория <*>:      дата поступления

                                                           в ДОУ:

/---------------\   /--------------\   /---------------\   /--------------\

\---------------/   \--------------/   \---------------/   \--------------/

Назначение:

/-------------------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------------------/

Заявитель /указываются данные о регистрации по месту жительства/

Фамилия:                               Район:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Имя:                                   Улица:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Отчество:                              Дом:      Корпус:  Квартира/комната:

/------------------------------------\ /--------\/-------\/---------------\

\------------------------------------/ \--------/\-------/\---------------/

Серия паспорта:                        Почтовый индекс:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Номер паспорта:                        Домашний телефон:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Город/село:                            Мобильный телефон:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Ребенок /указывается адрес фактического проживания/

Фамилия:                               Место государственной регистрации:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Имя:                                   Город/село:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Отчество:                              Район:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Дата рождения:                         Улица:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Серия свидетельства о рождении:        Дом:      Корпус:  Квартира/комната:

/------------------------------------\ /--------\/-------\/---------------\

\------------------------------------/ \--------/\-------/\---------------/

Номер свидетельства о рождении:        Почтовый индекс:

/------------------------------------\ /----------------------------------\

\------------------------------------/ \----------------------------------/

Рег. N выписки/да- та <*>

Номер очереди в ДОУ на момент подачи заявле- ния <*>

N Приказа о зачислении/дата <*>

Дата поступле- ния в ДОУ <*>

Возрастная группа <*>

Примеча- ние

Приложение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (перечислить документы, подтверждающие право на внеочередное или

              первоочередное зачисление ребенка в ДОУ)

___________________________________________________________________________

Примечания:

Заявление заполняется заявителем печатными буквами по образцу.

Графы с обозначением <*> заполняются руководителем ДОУ.

___________________________________________________________________________

Подписи:

Заявитель

Подписью заверяю, что представленная мной информация верна и точна

/___________________/ ______________________

      Подпись                Ф.И.О.

Руководитель ДОУ

Подписью заверяю, что мной принято данное заявление

/__________________/ _______________________

     Подпись                 Ф.И.О.