Приложение N 1. Заявление на участие в выполнении социально значимых работ

Приложение N 1
к Положению
"О порядке привлечения граждан
городского округа Сызрань
к социально значимым работам"

Заявление
на участие в выполнении социально значимых работ

_________________________________________________________________

          (наименование органа местного самоуправления,

       принявшего решение о привлечении граждан городского

               округа к социально значимым работам)

    Дата   начала   выполнения    социально    значимых     работ

"___"__________ 20___ г.

    Срок выполнения социально значимых работ_____________________

    Ф.И.О. гражданина:___________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность гражданина:________________

    Место жительства гражданина:_________________________________

    Дата рождения гражданина:____________________________________

    Сведения о трудоспособности гражданина:______________________

    Сведения об участии в  выполнении  социально  значимых  работ

в течение трех месяцев, предшествующих дню подачи заявления:

_________________________________________________________________

    Сведения о времени, свободном от основной работы или учебы:

_________________________________________________________________

    Подпись гражданина:__________________________________________

    Подпись должностного лица  Администрации  городского  округа,

ответственного  за  прием  заявок   граждан   городского   округа

на участие в выполнении социально значимых работ:

_________________________________________________________________

"___"__________ 20____ г.

(дата поступления заявления)