Приложение N 2. Заявка а получение субсидии на оказание содействия в осуществлении и развитии территориального общественного самоуправления на территории городского округа Тольятти

Приложение N 2
к Порядку

Заявка
а получение субсидии на оказание содействия
в осуществлении и развитии территориального
общественного самоуправления
на территории городского округа Тольятти

Регистрационный номер

(заполняется администрацией района

(территориальным органом) мэрии городского округа Тольятти)

1. Заявитель: ____________________________________________________________________

полное наименование ТОС

__________________________________________________________________________________

2. Характер услуг, работ (краткая характеристика: сроки оказания услуг, выполнения работ; территория оказания услуг, выполнения работ; перечень выполнения работ, категория лиц, являющихся потребителями услуг, работ; количество получателей  (потребителей) услуг, выполнения работ):

__________________________________________________________________________________

3. Показатели, характеризующие качество и (или) объем (состав) оказываемых услуг, выполненных работ: _______________________________________________________________

4. Порядок и условия оказания услуг, выполнения работ: ___________________________

5. Описание ожидаемых результатов: _______________________________________________

6. Порядок контроля за исполнением: ______________________________________________

7. Требования к отчетности: ______________________________________________________

8. Сведения претендента на получение субсидии (подлинник и копии):

- устав;

- свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица;

- распоряжение мэрии городского округа Тольятти о регистрации Устава;

- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

- документ, подтверждающий факт избрания (назначения) на должность  руководителя ТОС;

- договор с банком об открытии операционно-кассового обслуживания;

- бухгалтерский   баланс  за последний завершенный отчетный период;

- уведомление о регистрации в Территориальном органе Федеральной службы Государственной статистики по Самарской области.

9. Адрес претендента на получении субсидии:

Юридический: почтовый индекс ___________, обл. ________________, г. _____________,

ул. _________________________, д. __________, корп. __________, кв. ______________

Фактический: почтовый индекс ___________, обл. ________________, г. _____________,

ул. _________________________, д. __________, корп. __________, кв. ______________

Телефон: _________________________________________________________________________

10. Реквизиты претендента на получение субсидии:

Банковские реквизиты:

ИНН, КПП, ОКУД, ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ, ОКОПФ, ОКФС, р/сч, кор/сч,

наименование банка: _________________________________________________________________