Приложение N 1. Форма и содержание заявочных документов

Приложение N 1
к Положению
о Порядке проведения конкурса
на присуждение именных премий
мэра городского округа Тольятти
для лиц с ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей городского округа

Форма и содержание заявочных документов

Форма N 1

Анкета
участника конкурса на присуждение именных премий
мэра городского округа Тольятти
для лиц с ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей городского округа
(старше 18 лет).

1. Ф.и.о./полностью/____________________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________________

3. Адрес проживания ____________________________________________________________

4. Номер контактного телефона___________________________________________________

5. Степень ограничения cпособности к трудовой деятельности или группа инвалидности (с приложением копии справки)

________________________________________________________________________________

6. Образование__________________________________________________________________

7. Место работы или учебы_______________________________________________________

8. Наименовании номинации, в которой участвует соискатель (нужное подчеркнуть)

- "Образование и наука"

- "Литература и искусство"

- "Изобразительное искусство и народное творчество"

- "Предпринимательство"

- "Физическая культура и спорт"

- "За активную деятельность в добровольческом движении"

9. Ходатайство (указать наименование организации, которая выдвигает соискателя на участие в конкурсе)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Достижения и награды________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Форма N 2

Анкета
участника конкурса на присуждение именных премий
мэра городского округа Тольятти
для лиц с ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей городского округа
(до 18 лет)

1. Ф.и.о./полностью/____________________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________________

3. Адрес проживания_____________________________________________________________

4. Номер контактного телефона___________________________________________________

5. Степень ограничения способности к трудовой деятельности или группа инвалидности (с приложением копии справки)______________________________________

6. Образование__________________________________________________________________

7. Место учебы__________________________________________________________________

8. Наименовании номинации, в которой участвует соискатель (нужное подчеркнуть)

- "Декоративно-прикладное творчество"

- "Литература и искусство"

- "Изобразительное искусство"

- "Физическая культура и спорт"

9. Ходатайство (указать наименование организации, которая выдвигает соискателя на участие в конкурсе)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Достижения и награды________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Форма N 3

Заявление
участника конкурса на присуждение именных премий
мэра городского округа Тольятти
для лиц с ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей городского округа

В Комиссию на присуждение именных

премий мэра городского округа Тольятти

для лиц с ограниченными возможностями

здоровья и добровольцев из числа

жителей городского округа

От____________________________________

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу:

______________________________________

Заявление

Прошу принять мои документы на  рассмотрение и включить меня в список участников конкурса на присуждение именных премий мэра городского округа Тольятти  для лиц с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из числа жителей городского округа  в номинации:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                 Дата                                   Подпись

Форма N 4

Заключение координатора конкурса

(информация об участниках Конкурса на присуждение именных премий мэра городского округа Тольятти для лиц с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из числа жителей городского округа)

N п/ п	Ф.И.О. участника конкурса	Адрес	Степень ограничения способности к трудовой деятельнос- ти (или группа инвалиднос- ти)	Год рождения	Образова- ние	Ходатай- ство	Дости- жения