Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку регистрации специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью
на территории Самарской области

В министерство сельского хозяйства

и продовольствия Самарской области

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

тел/факс _______________________________

паспорт серия ________________N_________

выдан __________________________________

________________________________________

дата выдачи ____________________________

адрес постоянной регистрации: __________

Заявление

Прошу зарегистрировать меня ______________________________________ в качестве

специалиста   в  области   ветеринарии,   занимающего   предпринимательской

деятельностью на территории Самарской области,  по оказанию  следующих  видов

ветеринарных

улуг#: ______________________________________________________________________

Стаж работы по специальности _________________________________(лет, месяцев).

Прилагаю следующие документы:

1) копии документов об образовании и квалификации;

2)    выписка    из   Единого    государственного    реестра   индивидуальных

предпринимателей;

3) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

4) фотография размером 3х4.

Предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление ложной  информации   и

недостоверных  документов.  Против  проверки  представленных  мною сведений и

документов не возражаю.

_______________20___г.          ____________________подпись заявителя)

Приложение: на ___л. в 1 экз.

Документы приняты __________________20___

___________________________

Регистрационный N __________________

-----------------------------------------------------------------------------

                                (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ___________________

Заявление и документы гр. _____________________

Принял _____________________/ ____________________/ __________________20___г.

                         (подпись)        (расшифровка подписи)

Количество документов _________________________экз.__________________листов.