Приложение N 1. Форма заявления о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о порядке согласования
переустройства и (или) перепланировки
жилых помещений, расположенных
на территории городского округа Самара

Форма заявления
о согласовании самовольно произведенных
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения

                                                       Первому заместителю Главы

                                                        городского округа Самара

                                                           _____________________

                                                                  (Ф.И.О.)

Заявление
о согласовании самовольно произведенных
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения

от______________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо

________________________________________________________________________________

 собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

________________________________________________________________________________

   лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

________________________________________________________________________________

                 в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.    Для физических лиц указываются; фамилия, имя, отчество, реквизиты

               документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кеми когда

               выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя

               физического   лице   указываются:    фамилия,    имя,    отчество

               представителя,  реквизиты  доверенности,  которая  прилагается  к

               заявлению.

               Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-

               правовая  форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

               имя,  отчество  лица,   уполномоченного   представлять   интересы

               юридического   лица,    с   указанием    реквизитов    документа,

               удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:______________________________________________

                                            (указывается полный адрес:

________________________________________________________________________________

субъект  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

________________________________________________________________________________

              корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:________________________________________________

________________________________________________________________________________

                    Прошу согласовать самовольно произведенную

________________________________________________________________________________

             (переустройство и (или) перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании______________________________________

                                          (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________________

                      договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Согласие   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от  совместно

проживающих   совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по

договору социального найма от "___"____________г. N_____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Примечание.    Подписи ставятся в присутствии  должностного  лица,  принимающего

               документы.

               В  ином  случае  представляется  оформленное  в  письменном  виде

               согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением

               отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на самовольно

________________________________________________________________________________

переустроенное  и (или) перепланированное жилое помещение (с отметкой: подлинник

________________________________________________________________________________

                          или нотариально заверенная копия)

на__________листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения (по факту) на__________листах;

3) технические паспорта самовольно переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения (до и после переустройства и (или) перепланировки) на__________

листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры, истории и культуры о

допустимости  сохранения переустройства и (или) перепланировки  жилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение  или  дом,  в  котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или  культуры)  на__________

листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов   семьи

нанимателя на сохранение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения,

на__________листах {при необходимости);

6) иные документы:______________________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___"______________200__г. _________________  __________________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"______________200__г. _________________  __________________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"______________200__г. _________________  __________________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"______________200__г. _________________  __________________________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

При  пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора  социального  найма

заявление подписывается нанимателем, указанным  в договоре  в качестве  стороны,

при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при

пользовании   жилым   помещением   на   праве   собственности   -  собственником

(собственниками).

________________________________________________________________________________

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

                    "___"______________200__г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов

                    "___"______________200__г.

                    N _____

Расписку получил    "___"______________200__г.

                    __________________________

                        (подпись заявителя)

__________________________________________     _____________________

   Должность, Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

         принявшего заявление)