Приложение 6. Представление

Информация об изменениях:

Постановлением Самарской Губернской Думы от 26 февраля 2013 г. N 453 настоящее Положение дополнено приложением N 6

Приложение 6
к Положению о почетном знаке
Самарской Губернской Думы
"За заслуги в законотворчестве",
почетном знаке Самарской Губернской Думы
"За служение закону", Почетной грамоте Самарской
Губернской Думы, дипломе Самарской Губернской
Думы, Благодарности Самарской Губернской Думы

                           _________________________________________

                           (наименование органа (должностного лица),

                           _________________________________________

                                     на чье имя вносится ходатайство

                           _________________________________________

                                                      о награждении)

Представление

к награждению   ____________________________________________________

                   (наименование награды)

1. Фамилия, ________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Место рождения___________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город,

____________________________________________________________________

                 район, поселок, село, деревня)

4. Домашний адрес, телефон (рабочий, домашний) _____________________

____________________________________________________________________

5. Образование______________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

                    учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Должность, место работы _________________________________________

                                   (точное наименование организации)

8. Общий трудовой стаж и стаж работы по занимаемой должности________

____________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

10. Характеристика (конкретные заслуги)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Какими наградами награжден(а), их точное наименование и статус,

а также даты награждений ___________________________________________

____________________________________________________________________

12. Инициатор выдвижения____________________________________________

                                (точное наименование органа,

____________________________________________________________________

            организации; точное наименование должности)

__________________________________   _______________________________

(подпись)                                  (фамилия и инициалы)

"____"  _____________  _____г.

Согласовано

____________________________________________________________________

            (точное наименование органа, организации;

____________________________________________________________________

                    точное наименование должности)

__________________________________   _______________________________

(подпись)                                  (фамилия и инициалы)

М.П.

"____"  _______________  ____ г.".