Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Порядку
оформления и выдачи справок гражданам,
желающим стать опекунами или попечителями
несовершеннолетних граждан либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание, о соответствии
занимаемых ими жилых помещений
техническим правилам и нормам

Акт
обследования помещения

N___________________                                    _________________________

                                                                   (дата)

_________________________________________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                      пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Рабочая группа, созданная________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

                          (дата, номер решения о создании)

в составе________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника, нанимателя  помещения  или  уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                                      (ф.и.о.)

произвела обследование помещения по заявлению____________________________________

_________________________________________________________________________________

            (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения_________________________________

_________________________________________________________________________________

                         (адрес, принадлежность помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием фактических

значений показателя или описанием конкретного несоответствия_____________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Выводы рабочей группы по результатам обследования помещения______________________

_________________________________________________________________________________

Рабочая группа

__________________________________  __________________________________

             (подпись)                           (ф.и.о.)

__________________________________  __________________________________

             (подпись)                           (ф.и.о.)

__________________________________  __________________________________

             (подпись)                           (ф.и.о.)

__________________________________  __________________________________

             (подпись)                           (ф.и.о.)

Приглашенные лица

__________________________________  __________________________________

             (подпись)                           (ф.и.о.)

__________________________________  __________________________________

             (подпись)                           (ф.и.о.)

__________________________________  __________________________________